盆腔超声检查在IVF患者选择和术前准备中的作用
IVF术前中进行超声检查的主要目的是了解卵巢储备的情况。超声检查还有助于评 估子宫情况，并检查是否存在子宫内膜异位症。但目前超声尚不能评估胚胎着床几率。 除了选择患者和术前准备外，超声主要用于监测和超声引导下手术操作。这些将在其他 章节详述。
评估卵巢储济功能
根据一系列临床、生化检查及超声指标柬评估卵巢储备功能(ovarian reserve, OR)。 超声指标包括窦卵泡数(antral follicle count, AFC)、卵巢体积及多普勒测量卵巢血流。卵 巢储备功能能够有效地预测COH治疗中发生低反应(poor response, PR)或高反应的风 险。这在患者的咨询及制定COH方案中有非常重要的作用。
对COH低反应的预测
低反应的定义是在COH治疗过程中取消周期或成熟卵泡数小于3个，和(或)雌激 素水平升高不足(<500pg/ml)，和(或)获卵数小于4枚。
窦卵泡数：新进展及争议
近年来，窦卵泡数成为评价卵巢储备功能的关键指标，但随着AMH的出现，窦卵泡 数的这一地位受到威胁(详见第1章)。AMH的优势在于其反映的是不超过5mm的所有 生长卵泡；而超声检查仅计数直径大于1mm的卵泡，但目前认为这样的小卵泡数能够很 好地反映始基卵泡储备。众所周知，AFC随年龄增长而下降。在月经的第2〜5天超声 可见的卵泡中，直径2〜6mm的卵泡与AMH及获卵数呈高度相关性，比直径7〜10mm 的卵泡能更好地预测卵巢反应。
近期一篇荟萃分析重新评估了 AFC的预测价值［1］。当以每侧卵巢大于或等于4个 卵泡为标准时，预测周期取消的敏感性及特异性分别为66.7%及94.7%。当AFC小于4 个时，周期取消风险将增加37倍。
标准是多少？
绝大多数研究均以每侧卵巢的卵泡数小于3个或4个为标准［|］。随着超声图像分辨 率的不断提高，可以检查并计数直径小于2mm的卵泡。因此，应用新设备时应重新制定标准。
另外，由于不同检查者间存在差异，因此各中心都应制定各自的标准。最后，重要的是不同周期AFC可能变化很大，特别是在年轻的不孕症患者中。当年轻患者（小于25岁）AFC很少时，应特别留心观察并应复查。
3D超声如何？
“多层面法”在获取超声图像后仍需要人工计数。3D超声（U/S）计数时间明显缩短， 仅需要一秒钟的手动跟踪。这是根据储存的卵巢体积三个平面再次合成AFC图像，在超 S与临床/生化检查不符的情况下有意义。有些软件能在获得卵巢体积后自动进行卵泡计数，但目前对于直径小于10mm的卵泡计数尚不够准确。理论上，3D超声在评估AFC方面优于2D超声，但尚缺乏研究证实。3D超声在不同检查者间是否重复性较好也有待证实。3D超声得出的AFC似乎略少于2D超声。
AFC或AMH或全部检查？
窦卵泡数与AMH间有很好的相关性。因此，AMH及AFC均能准确预测PR及获卵数。最近一项研究中受试者工作特征曲线（receiving operator characteristic, ROC） 表明二者预测PR的准确性均很高（AMH及AFC的曲线下面积分别为0.905及0.935）。 二者联合并不能增加预测PR的准确性。与AFC相比，AMH的主要优势在于不同周期 受异较小。复实上，有一项研究表明，AFC在月经周期不同时期有一定的变化，2〜 5mm卵泡变异为34%, 2〜10mm为31%,而同一周期AMH的变异仅为13%,明显较小 72%复査样本的AMH值的变异在五分之一水平内，而AFC却为41%）,并且此研究 的AFC均是由同一位检查者实施检查的。因此，若为不同检查者检查，可能出现更大的 变化。
所有预测OR的指标，包括AMH、AFC均不能预测是否将获得妊娠。
卵巢体积
即使应用3D超声，IVF前卵巢体积的检查亦不能准确地预测OR。ROC曲线表明 AFC预测PR的准确性显著的优于卵巢体积。
超声多普勒
与卵巢或间质的体积等指标相比，目前认为卵巢间质血流能够更好地预测卵巢对促 排卵治疗的反应，但缺乏有效的证据。
卵巢过度剌激综合征的预测
超声同样有助于预测OHSS的风险。通过识别高风险的患者，适当调整方案并加强 监测，以降低本病的发病率甚至病死率。患者无论是否是PCOS,只要卵泡生长多，就 有OHSS风险。需再次提出，AFC是预测OHSS风险最佳的超声指标。但与前文提到 的预测PR的原因相似，目前尚缺乏统一的标准。早期提出的AFC预测OHSS风险标准 为14个，在应用新设备后，无疑应重新修订这一标准。高水平的血清AMH亦能预测 OHSS风险，目前尚无证据表明AFC是否优于AMH141。
有研究表明，在促性腺激素治疗过程中，超声多普勒检查卵巢血流在预测OHSS风 险上有一定价值，但目前尚未被证实。
预测着床
已有研究探讨了超声对子宫内膜容受性的预测。子宫内膜厚度及声像特点对着床预 测价值较低。3D超声测量子宫体积亦未显示有更好的预测作用。在hCG注射日或移植 曰，超声多普勒检查子宫动脉的血流亦未能显示有更好的预测作用。最后，近期的研究 表明，联合3D超声测量子宫内膜及内膜下血流，亦未能得出满意结果。
超声的辅助应用
超声下输卵管造影术
与子宫输卵管造影术相比，超声下输卵管造影术的优势在于无需接受射线照射，在 提供宫腔及输卵管形态的同时，能了解子宫及卵巢形态。然而，对于输卵管梗阻的患者， 此检查无法描述输卵管内部形态，亦不能显示梗阻部位。目前，在临床常规检査中，其尚 不能替代子宫输卵管造影术。
诊断卵巢疾病
目前，超声是排卵障碍的患者必查的项目，同时也需结合临床检查及激素水平来分 析。结合临床/生化资料，AFC对诊断PCOS及卵巢早衰（primary ovarian failure, POF）
有举足轻重的作用。
检查子宫及输卵管-腹膜病变
超声对于诊断因卵子、胚胎和（或）精子运行障碍如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘 连或畸形而导致的不孕敏感性很高。但对于诊断轻度的盆腔粘连或腹膜型子宫内膜异位 症，其敏感性不如腹腔镜检查。此方面将在其他章节详述。
结论
目前，盆腔超声检查是IVF前患者的筛选及术前准备的必查项目。但是，尚不确定 是否必须检查AFC。AFC是否能用于补充（或替代）AMH检查需依赖于超声技术的进 步，尤其是能否对小卵泡（小于10_）进行准确的及可重复的自动计数。
评估卵巢储济功能
根据一系列临床、生化检查及超声指标柬评估卵巢储备功能(ovarian reserve, OR)。 超声指标包括窦卵泡数(antral follicle count, AFC)、卵巢体积及多普勒测量卵巢血流。卵 巢储备功能能够有效地预测COH治疗中发生低反应(poor response, PR)或高反应的风 险。这在患者的咨询及制定COH方案中有非常重要的作用。
对COH低反应的预测
低反应的定义是在COH治疗过程中取消周期或成熟卵泡数小于3个，和(或)雌激 素水平升高不足(<500pg/ml)，和(或)获卵数小于4枚。
窦卵泡数：新进展及争议
近年来，窦卵泡数成为评价卵巢储备功能的关键指标，但随着AMH的出现，窦卵泡 数的这一地位受到威胁(详见第1章)。AMH的优势在于其反映的是不超过5mm的所有 生长卵泡；而超声检查仅计数直径大于1mm的卵泡，但目前认为这样的小卵泡数能够很 好地反映始基卵泡储备。众所周知，AFC随年龄增长而下降。在月经的第2〜5天超声 可见的卵泡中，直径2〜6mm的卵泡与AMH及获卵数呈高度相关性，比直径7〜10mm 的卵泡能更好地预测卵巢反应。
近期一篇荟萃分析重新评估了 AFC的预测价值［1］。当以每侧卵巢大于或等于4个 卵泡为标准时，预测周期取消的敏感性及特异性分别为66.7%及94.7%。当AFC小于4 个时，周期取消风险将增加37倍。
标准是多少？
绝大多数研究均以每侧卵巢的卵泡数小于3个或4个为标准［|］。随着超声图像分辨 率的不断提高，可以检查并计数直径小于2mm的卵泡。因此，应用新设备时应重新制定标准。
另外，由于不同检查者间存在差异，因此各中心都应制定各自的标准。最后，重要的是不同周期AFC可能变化很大，特别是在年轻的不孕症患者中。当年轻患者（小于25岁）AFC很少时，应特别留心观察并应复查。
3D超声如何？
“多层面法”在获取超声图像后仍需要人工计数。3D超声（U/S）计数时间明显缩短， 仅需要一秒钟的手动跟踪。这是根据储存的卵巢体积三个平面再次合成AFC图像，在超 S与临床/生化检查不符的情况下有意义。有些软件能在获得卵巢体积后自动进行卵泡计数，但目前对于直径小于10mm的卵泡计数尚不够准确。理论上，3D超声在评估AFC方面优于2D超声，但尚缺乏研究证实。3D超声在不同检查者间是否重复性较好也有待证实。3D超声得出的AFC似乎略少于2D超声。
AFC或AMH或全部检查？
窦卵泡数与AMH间有很好的相关性。因此，AMH及AFC均能准确预测PR及获卵数。最近一项研究中受试者工作特征曲线（receiving operator characteristic, ROC） 表明二者预测PR的准确性均很高（AMH及AFC的曲线下面积分别为0.905及0.935）。 二者联合并不能增加预测PR的准确性。与AFC相比，AMH的主要优势在于不同周期 受异较小。复实上，有一项研究表明，AFC在月经周期不同时期有一定的变化，2〜 5mm卵泡变异为34%, 2〜10mm为31%,而同一周期AMH的变异仅为13%,明显较小 72%复査样本的AMH值的变异在五分之一水平内，而AFC却为41%）,并且此研究 的AFC均是由同一位检查者实施检查的。因此，若为不同检查者检查，可能出现更大的 变化。
所有预测OR的指标，包括AMH、AFC均不能预测是否将获得妊娠。
卵巢体积
即使应用3D超声，IVF前卵巢体积的检查亦不能准确地预测OR。ROC曲线表明 AFC预测PR的准确性显著的优于卵巢体积。
超声多普勒
与卵巢或间质的体积等指标相比，目前认为卵巢间质血流能够更好地预测卵巢对促 排卵治疗的反应，但缺乏有效的证据。
卵巢过度剌激综合征的预测
超声同样有助于预测OHSS的风险。通过识别高风险的患者，适当调整方案并加强 监测，以降低本病的发病率甚至病死率。患者无论是否是PCOS,只要卵泡生长多，就 有OHSS风险。需再次提出，AFC是预测OHSS风险最佳的超声指标。但与前文提到 的预测PR的原因相似，目前尚缺乏统一的标准。早期提出的AFC预测OHSS风险标准 为14个，在应用新设备后，无疑应重新修订这一标准。高水平的血清AMH亦能预测 OHSS风险，目前尚无证据表明AFC是否优于AMH141。
有研究表明，在促性腺激素治疗过程中，超声多普勒检查卵巢血流在预测OHSS风 险上有一定价值，但目前尚未被证实。
预测着床
已有研究探讨了超声对子宫内膜容受性的预测。子宫内膜厚度及声像特点对着床预 测价值较低。3D超声测量子宫体积亦未显示有更好的预测作用。在hCG注射日或移植 曰，超声多普勒检查子宫动脉的血流亦未能显示有更好的预测作用。最后，近期的研究 表明，联合3D超声测量子宫内膜及内膜下血流，亦未能得出满意结果。
超声的辅助应用
超声下输卵管造影术
与子宫输卵管造影术相比，超声下输卵管造影术的优势在于无需接受射线照射，在 提供宫腔及输卵管形态的同时，能了解子宫及卵巢形态。然而，对于输卵管梗阻的患者， 此检查无法描述输卵管内部形态，亦不能显示梗阻部位。目前，在临床常规检査中，其尚 不能替代子宫输卵管造影术。
诊断卵巢疾病
目前，超声是排卵障碍的患者必查的项目，同时也需结合临床检查及激素水平来分 析。结合临床/生化资料，AFC对诊断PCOS及卵巢早衰（primary ovarian failure, POF）
有举足轻重的作用。
检查子宫及输卵管-腹膜病变
超声对于诊断因卵子、胚胎和（或）精子运行障碍如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘 连或畸形而导致的不孕敏感性很高。但对于诊断轻度的盆腔粘连或腹膜型子宫内膜异位 症，其敏感性不如腹腔镜检查。此方面将在其他章节详述。
结论
目前，盆腔超声检查是IVF前患者的筛选及术前准备的必查项目。但是，尚不确定 是否必须检查AFC。AFC是否能用于补充（或替代）AMH检查需依赖于超声技术的进 步，尤其是能否对小卵泡（小于10_）进行准确的及可重复的自动计数。