宫腔内人工授精——适应证和效果
前言：
宫腔内人工授精(intrauterine insemination， IUI）旨在绕过宫颈薪液屏障，增加受精部位即卵子周围有活力的精子数量。洗涤过程去除了前列腺液、感染源、无活动力的精子、白细胞、未成熟生殖细胞和抗原蛋白。通过减少淋巴因子和/或细胞因子释放，以及降低活性氧化自由基的形成，这一过程可以提高精子质量。最终达到改善精子在体外和体内的受精能力的目的。
尽管大量文献报道了人工授精，但对这一常见的治疗措施的有效性仍有争议。本章希望能够发现IUI治疗的适应证和预期效果。
与IVF相比，IUI是一种简单、非侵入性操作，在3到4个周期中可以获得良好成功率且不需要昂贵的设备。它是一个安全、简便的治疗方法，且风险小、易监测。所有的这
些因素使很大一部分夫妇选择IUI，而不是IVF。
IUI的适应证:IUI的效果
尽管临床上IUI是辅助生殖医学中一种最常用的治疗方法，一项系统综述发现，评价IUI效果的研究数量有限，并且大多数研究的样本量小。这些文献结果精确性较差且无显著性差异，可信区间过大。此外，许多研究报告不符合当前临床试验的设计、操作和报告的标准。因此结论是迫切需要开展更多的随机对照研究比较IUI与期待治疗、IVF的疗效。ESHRE Capri工作组在2009年也得出这一结论。Cochrane图书馆中有许多发表的综述，探讨了IUI在宫颈因素不孕、原因不明性不孕和男性不孕治疗中的疗效。在所有Cochrane综述中，关注的主要问题是使用卵巢剌激后，多胎率升高难以控制。
宫颈因素不孕
对于宫颈性不孕，逻辑上适于行IUI。绕过宫颈就应该增加受孕的几率。一项Cochrance
综述得出的结论是，尚无证据表明IUI是治疗宫颈性不孕的有效方法。宫颈因素不孕似乎是罕见的不孕原因， IUI也不是有效治疗方法。但根据Cohlen的研究，宫颈不孕应首选自然周期的IUI。
不明原因性不孕
对不明原因性不孕的治疗常常是经验性。一项基萃分析发现自然周期的IV1和指导同房(timed intercourse，TL)的结果没有差异，因此，自然周期的IUI治疗不明原因性不孕是无效。当使用控制性促排卵(COH)时， IUI的活产率比单纯的1U1提高。促排卵周期的IUI妊娠率也高于TI。不同的研究都显示，对于不明原因性不孕夫妇，三个促排卵周期的1UI能取得一个IVF周期的妊娠率，并且IUI的创伤和费用比1VF小。
男性因素不孕
在一项Cochrance综述中， Cohlen等发现自然周期和COH周期的IUI均优于TI(自然周期-IV1 vs TI: OR 2.43， COR-1UI vs TI: OR 2.14)。根据这一综述，自然周期1UI成为治疗中度到重度男性不孕的方法，即向宫腔内注入超过l百万条处理后的有活力精子(inseminating motile count， 1MC)。而另一项Cochrane综述中，尚无足够的证据表明使用或不使用COH周期的IUI效果高于T1，无法推荐或建议IUI。依然缺乏以每个夫妇的妊娠率为主要观察指标的，比较使用或未使用COH的IUI的大样本、高质量的随机对照研究。
IUI的风险和并发症
如果使用控制性促排卵，主要并发症依然是高比率的多胎妊娠。多胎娃振导致发病率、死亡率及成本增加。2004年美国的数据显示，据估计1VF以外的诱导排卵治疗导致了28912例双胞胎和1654例三胎以上的妊娠，其中371例为四胎、甚至四胎以上。这些占当年出生的双胎的22%、三胎的40%和四胎及以上妊娠的71%。在欧洲，治疗周期仍然在增加。2001年， 15个国家进行52939个IU1周期; 2004年，19个国家增加到2001年周期的两倍。每次授精的妊娠率超过12%，但多胎率也增加了。2005年，双胎率和三胎率分别为10%和1%。
严密监测是必不可少的，必要时取消人工授精，改为1VF或在IU1前穿刺多余的卵泡都是合理的选择。经阴道超声引导下穿刺多余卵泡，提高了应用促性腺激素COR-1UI的有效性和安全性，这是替代改为1VF的过度剌激周期(即改为1VF)的有效方法。另一方面，使用自然周期1UI、克罗米芬或小剂量促性腺激素方案也是避免促排卵后发生不可接受的高多胎率的有效方法。减胎应是最后的选择。
这些方法能将卵巢过度剌激综合征(ORSS)风险降低到几乎为零。
ART的费用
与1VF相比，宫腔内人工授精似乎是一种成本效益更优的方法，如果符合以下条件:①至少有一侧输卵管通畅;②处理后的精液中至少有1百万条以上活精子:③多胎率降低
到一个合理的比例，这意味着等于或低于IVF的多胎率。荷兰、英国和美国的研究清楚地表明，对于原因不明的和轻度的男性因素不孕，剌激周期的1U1较1VF成本效益更佳。
宫腔内人工授精作为一线治疗：预期的结果是什么
在男性不孕夫妇中，选择进行IUI或IVF/卵胞浆内单精子显微注射技术助孕时，人们感兴趣的是需要确定一个精液参数的临界值，在此界值之上，完全可以用IUI代替IVF/ICSI。根据文献报道，IMC和精子形态是预测IUI结局最有价值的精子参数。随着IMC增加，妊娠率有增加趋势，但IUI助孕成功的临界值在0.3百万到2百万之间。根据一些基萃分析结果，虽然缺乏前瞻性随机对照研究，通常认为5%形态正常的精子(按照严格的Tygerberg标准和精液处理后1百万条活动的精子（IMC）是预测IVI成功率的临界值。根据我们的经验，1百万CIMC)的临界值是选择IUI患者有价值的指标，即使形态评分低于5的情况也可以。
以此界值为据，使用克罗米芬或低剂量促性腺激素或重组卵泡剌激素(recFSH)行三个IUI周期的累积持续娃振率似乎与一个IVF周期(25-30%)的媲美。但是临床实践与科学知识常常是相互矛盾的。世界各地的大多数IVF中心仍然没有将IUI作为一线治疗方法，即使输卵管通畅，精液处理后有超过1百万条的活动精子。建立在循证医学基础上的耐心咨询和考虑到夫妇、社会的成本效益是医生必须谨记的，也是非常重要的。
年龄与IUI成功
根据Brucker和Tournaye的综述，37岁以上女性的成功率下降。但尽管如此，仍鼓励40岁以上妇女进行IUI治疗，行供精人工授精的女性甚至延长到42岁。总的来说，超排卵的IUI较自然周期的IUI结局更佳，但是超过37岁的妇女自然周期的IUI结局更佳。当女性伴侣的年龄超过35岁时，文献报道男性的年龄会起协同作用，增加不利的影响。
影响IUI成功的其他因素
理论上，由于注射绒促性激素（HCG）后诱发的排卵是呈波状的，不是同步发生的，在同一IUI周期实施两次连续的人工授精，有望提高妊娠的几率。基于两个临床研究结果，两次IUI没有比单次的显示出显著的优势。尽管仍需要一个大样本随机对照研究来比较单次IUI与两次IUI的效果。三维图像比准确的测量子宫内膜厚度和（或）多普勒测量的螺旋和子宫动脉血流能更好地预测IUI的妊娠结局，不应因为内膜厚度不够而取消IUI治疗。根据一项Cochrane综述，尚无足够证据去推荐任何一种特定的精子洗涤技术方法。通过比较精子参数的研究结果提示梯度法更优，但由于缺乏大样本高质量的随机对照研究难以得到确切结论。精子制备时添加的物质，如己酮可可豆碱、抗氧化剂等，是否能改善结局仍不确定，当然也无法证实。文献报道，当精液处理时加入血小板活化因子，非男性因素的不孕夫妇的IUI妊娠率有显著的提高。
IUI导管类型不影响IUI结局，禁欲的时间似乎对IUI结局也没有重要影响。
结局
相信IUI的未来取决于我们是否有能力将多胎率降低到一个可接受的水平上，这无疑是最重要的挑战。对于大多数宫颈性不孕、原因不明和轻度男性不育症，首选自然周期指导同房。如果不成功，对于至少一侧输卵管正常且精液处理后有超过1百万条精子的大多数夫妇，IUI依然为一线治疗方法。对于这类患者，直接选择辅助生殖技术，如IVF和ICSI这类有创伤和成本效益低的方法是不明智的。
宫腔内人工授精(intrauterine insemination， IUI）旨在绕过宫颈薪液屏障，增加受精部位即卵子周围有活力的精子数量。洗涤过程去除了前列腺液、感染源、无活动力的精子、白细胞、未成熟生殖细胞和抗原蛋白。通过减少淋巴因子和/或细胞因子释放，以及降低活性氧化自由基的形成，这一过程可以提高精子质量。最终达到改善精子在体外和体内的受精能力的目的。
尽管大量文献报道了人工授精，但对这一常见的治疗措施的有效性仍有争议。本章希望能够发现IUI治疗的适应证和预期效果。
与IVF相比，IUI是一种简单、非侵入性操作，在3到4个周期中可以获得良好成功率且不需要昂贵的设备。它是一个安全、简便的治疗方法，且风险小、易监测。所有的这
些因素使很大一部分夫妇选择IUI，而不是IVF。
IUI的适应证:IUI的效果
尽管临床上IUI是辅助生殖医学中一种最常用的治疗方法，一项系统综述发现，评价IUI效果的研究数量有限，并且大多数研究的样本量小。这些文献结果精确性较差且无显著性差异，可信区间过大。此外，许多研究报告不符合当前临床试验的设计、操作和报告的标准。因此结论是迫切需要开展更多的随机对照研究比较IUI与期待治疗、IVF的疗效。ESHRE Capri工作组在2009年也得出这一结论。Cochrane图书馆中有许多发表的综述，探讨了IUI在宫颈因素不孕、原因不明性不孕和男性不孕治疗中的疗效。在所有Cochrane综述中，关注的主要问题是使用卵巢剌激后，多胎率升高难以控制。
宫颈因素不孕
对于宫颈性不孕，逻辑上适于行IUI。绕过宫颈就应该增加受孕的几率。一项Cochrance
综述得出的结论是，尚无证据表明IUI是治疗宫颈性不孕的有效方法。宫颈因素不孕似乎是罕见的不孕原因， IUI也不是有效治疗方法。但根据Cohlen的研究，宫颈不孕应首选自然周期的IUI。
不明原因性不孕
对不明原因性不孕的治疗常常是经验性。一项基萃分析发现自然周期的IV1和指导同房(timed intercourse，TL)的结果没有差异，因此，自然周期的IUI治疗不明原因性不孕是无效。当使用控制性促排卵(COH)时， IUI的活产率比单纯的1U1提高。促排卵周期的IUI妊娠率也高于TI。不同的研究都显示，对于不明原因性不孕夫妇，三个促排卵周期的1UI能取得一个IVF周期的妊娠率，并且IUI的创伤和费用比1VF小。
男性因素不孕
在一项Cochrance综述中， Cohlen等发现自然周期和COH周期的IUI均优于TI(自然周期-IV1 vs TI: OR 2.43， COR-1UI vs TI: OR 2.14)。根据这一综述，自然周期1UI成为治疗中度到重度男性不孕的方法，即向宫腔内注入超过l百万条处理后的有活力精子(inseminating motile count， 1MC)。而另一项Cochrane综述中，尚无足够的证据表明使用或不使用COH周期的IUI效果高于T1，无法推荐或建议IUI。依然缺乏以每个夫妇的妊娠率为主要观察指标的，比较使用或未使用COH的IUI的大样本、高质量的随机对照研究。
IUI的风险和并发症
如果使用控制性促排卵，主要并发症依然是高比率的多胎妊娠。多胎娃振导致发病率、死亡率及成本增加。2004年美国的数据显示，据估计1VF以外的诱导排卵治疗导致了28912例双胞胎和1654例三胎以上的妊娠，其中371例为四胎、甚至四胎以上。这些占当年出生的双胎的22%、三胎的40%和四胎及以上妊娠的71%。在欧洲，治疗周期仍然在增加。2001年， 15个国家进行52939个IU1周期; 2004年，19个国家增加到2001年周期的两倍。每次授精的妊娠率超过12%，但多胎率也增加了。2005年，双胎率和三胎率分别为10%和1%。
严密监测是必不可少的，必要时取消人工授精，改为1VF或在IU1前穿刺多余的卵泡都是合理的选择。经阴道超声引导下穿刺多余卵泡，提高了应用促性腺激素COR-1UI的有效性和安全性，这是替代改为1VF的过度剌激周期(即改为1VF)的有效方法。另一方面，使用自然周期1UI、克罗米芬或小剂量促性腺激素方案也是避免促排卵后发生不可接受的高多胎率的有效方法。减胎应是最后的选择。
这些方法能将卵巢过度剌激综合征(ORSS)风险降低到几乎为零。
ART的费用
与1VF相比，宫腔内人工授精似乎是一种成本效益更优的方法，如果符合以下条件:①至少有一侧输卵管通畅;②处理后的精液中至少有1百万条以上活精子:③多胎率降低
到一个合理的比例，这意味着等于或低于IVF的多胎率。荷兰、英国和美国的研究清楚地表明，对于原因不明的和轻度的男性因素不孕，剌激周期的1U1较1VF成本效益更佳。
宫腔内人工授精作为一线治疗：预期的结果是什么
在男性不孕夫妇中，选择进行IUI或IVF/卵胞浆内单精子显微注射技术助孕时，人们感兴趣的是需要确定一个精液参数的临界值，在此界值之上，完全可以用IUI代替IVF/ICSI。根据文献报道，IMC和精子形态是预测IUI结局最有价值的精子参数。随着IMC增加，妊娠率有增加趋势，但IUI助孕成功的临界值在0.3百万到2百万之间。根据一些基萃分析结果，虽然缺乏前瞻性随机对照研究，通常认为5%形态正常的精子(按照严格的Tygerberg标准和精液处理后1百万条活动的精子（IMC）是预测IVI成功率的临界值。根据我们的经验，1百万CIMC)的临界值是选择IUI患者有价值的指标，即使形态评分低于5的情况也可以。
以此界值为据，使用克罗米芬或低剂量促性腺激素或重组卵泡剌激素(recFSH)行三个IUI周期的累积持续娃振率似乎与一个IVF周期(25-30%)的媲美。但是临床实践与科学知识常常是相互矛盾的。世界各地的大多数IVF中心仍然没有将IUI作为一线治疗方法，即使输卵管通畅，精液处理后有超过1百万条的活动精子。建立在循证医学基础上的耐心咨询和考虑到夫妇、社会的成本效益是医生必须谨记的，也是非常重要的。
年龄与IUI成功
根据Brucker和Tournaye的综述，37岁以上女性的成功率下降。但尽管如此，仍鼓励40岁以上妇女进行IUI治疗，行供精人工授精的女性甚至延长到42岁。总的来说，超排卵的IUI较自然周期的IUI结局更佳，但是超过37岁的妇女自然周期的IUI结局更佳。当女性伴侣的年龄超过35岁时，文献报道男性的年龄会起协同作用，增加不利的影响。
影响IUI成功的其他因素
理论上，由于注射绒促性激素（HCG）后诱发的排卵是呈波状的，不是同步发生的，在同一IUI周期实施两次连续的人工授精，有望提高妊娠的几率。基于两个临床研究结果，两次IUI没有比单次的显示出显著的优势。尽管仍需要一个大样本随机对照研究来比较单次IUI与两次IUI的效果。三维图像比准确的测量子宫内膜厚度和（或）多普勒测量的螺旋和子宫动脉血流能更好地预测IUI的妊娠结局，不应因为内膜厚度不够而取消IUI治疗。根据一项Cochrane综述，尚无足够证据去推荐任何一种特定的精子洗涤技术方法。通过比较精子参数的研究结果提示梯度法更优，但由于缺乏大样本高质量的随机对照研究难以得到确切结论。精子制备时添加的物质，如己酮可可豆碱、抗氧化剂等，是否能改善结局仍不确定，当然也无法证实。文献报道，当精液处理时加入血小板活化因子，非男性因素的不孕夫妇的IUI妊娠率有显著的提高。
IUI导管类型不影响IUI结局，禁欲的时间似乎对IUI结局也没有重要影响。
结局
相信IUI的未来取决于我们是否有能力将多胎率降低到一个可接受的水平上，这无疑是最重要的挑战。对于大多数宫颈性不孕、原因不明和轻度男性不育症，首选自然周期指导同房。如果不成功，对于至少一侧输卵管正常且精液处理后有超过1百万条精子的大多数夫妇，IUI依然为一线治疗方法。对于这类患者，直接选择辅助生殖技术，如IVF和ICSI这类有创伤和成本效益低的方法是不明智的。